Meldeformular
Vorkommnis / Beinahevorkommnis
zum Erhalt einer Notfallrufnummer

1. Administrative Information

Datum der Meldung*
Klassifizierung des Vorkommnis*

2. Angaben zum Meldenden

Name*
Kontaktperson*
Adresse*
PLZ / Ort*
Land*
Telefon*
Fax
Email*

3. Angaben zum Medizinprodukt

Handelsname / Name des Produkts*
Modellnummer*
Katalognummer*
Seriennummer (n)*
Lot Nr.*
Gekauft am*
Geliefert durch*
Geliefert am
Erstmals genutzt
Erstmals aufbereitet
Anzahl der betroffenen Produkte*

4. Angaben zum Vorkommnis

Datum, an dem das Vorkommnis stattfand*
Ausführliche Beschreibung des Vorkommnisses*
Wo befindet sich derzeit das Medizinprodukt?*
Anwenderin oder Anwender des Medizinproduktes
zum Zeitpunkt des Vorkommnisses*
Verwendung des Medizinproduktes *

5. Angaben zum Patienten / zur Patientin

Kurz- und Langzeitfolgen des Vorkommnisses
für den Patienten*
Geschlecht (falls relevant)
Alter des/der PatientIn zum Zeitpunkt des Vorkommnisses
Gewicht in Kilogramm (falls relevant)

6. Angaben zur Gesundheitseinrichtung

Name*
Kontaktperson*
Adresse*
PLZ / Ort*
Land*
Telefon*
Fax
Email*


 


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